Приложение 4. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию помещений после переустройства и (или) перепланировки в жилых домах в г. Новочебоксарске

Приложение 4
к постановлению главы
администрации г. Новочебоксарска
Чувашской Республики
от 22 сентября 2008 г. N 299

                                   Акт

         приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию помещений

               после переустройства и (или) перепланировки

                    в жилых домах в г. Новочебоксарске

от "___" __________ 200__

г. Новочебоксарск

     Приемочная комиссия в составе:

председателя

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)                    (должность)

членов комиссии - представителей:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)                    (должность)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)                    (должность)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)                    (должность)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)                    (должность)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)                    (должность)

Установила:

1. Заказчиком ___________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По адресу: ______________________________________________________________

                  (область, район, населенный пункт, микрорайон)

_________________________________________________________________________

                (квартал, улица, номер дома (корпуса))

2. Перепланировка и  (или)  переустройство  жилого  (нежилого)  помещения

осуществлены на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (разрешение, уведомление, кем выдано)

3. Характеристика жилого дома

_________________________________________________________________ этажный

      (кирп., дер., крупнопан., монолит.) (ук. число эт.)

жилой дом N ____ по ул. _______________________________________________ с

централизованным водо-, тепло-, электроснабжением, перегородки __________

_______________ перекрытие ______________________________________________

(кирп., дерев.)                     (дерев., железобетонное)

4. Способ управления жилым домом ________________________________________

5. Характеристика помещения до перепланировки

Помещение N ___________ общей площадью __________ кв.м расположено на ___

этаже жилого дома N ______ по ул. (пр.) _________________________________

состоит из ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (перечислить назначение помещений)

6. Проектно-сметная документация на перепланировку и (или) переустройство

разработана проектировщиком:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации и ее ведомственная подчиненность, N лицензии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Перепланировка   и  (или)  переустройство  осуществлялись  по  проекту

(типовому, индивидуальному) _____________________________________________

8. Проектно-сметная документация согласована

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, согласовавшего проектную документацию на объект)

от "___" __________ 200__ г. N ____

9. Перепланировка и (или) переустройство осуществлены подрядчиком

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

10. Перечень выполненных работ: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характеристика помещения после перепланировки

Помещение N ______ общей площадью __________ состоит ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (перечислить назначение помещений)

12. На  основании  осмотра  объекта  и  ознакомления  с   соответствующей

документацией установлено:

Переустройство и (или) перепланировка  соответствуют  (не  соответствуют)

СНиП (проекту)                         ----------------------------------

                                               (нужное оставить)

Решение приемочной комиссии

Предъявленное к приемке в эксплуатацию помещение ________________________

N ________ дома N ________ по ул. (пр.) _________________________________

в г. Новочебоксарске

после переустройства и (или) перепланировки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принять в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии:    __________  ______________________

                                      (Подпись)        (Ф.И.О.)

Члены приемочной комиссии:           __________  ______________________

                                      (Подпись)         (Ф.И.О.)

                                     __________  ______________________

                                      (Подпись)         (Ф.И.О.)

                                     __________  ______________________

                                      (Подпись)         (Ф.И.О.)

                                     __________  ______________________

                                      (Подпись)         (Ф.И.О.)

                                     __________  ______________________

                                      (Подпись)         (Ф.И.О.)