Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Положению, утвержденному
постановлением главы администрации
города Новочебоксарска
Чувашской Республики
от 22 сентября 2008 г. N 299

                                                Главе администрации

                                                города Новочебоксарска

                                                Чувашской Республики

                                                _________________________

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для  физических  лиц  указывается:  фамилия,  имя,  отчество,   реквизиты

документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

для представителя физического лица указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

полный адрес: Чувашская Республика,  город  Новочебоксарск,  улица,  дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственники (наниматель) жилого помещения: _____________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по "___" __________ 200__ г.

Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с ___  по ___ часов  в

__________________ дни.

     Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в   соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку  получено от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "___" _______________ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается   вид  и   реквизиты   правоустанавливающего   документа  на

переустраиваемое и (или) перепланируемое  жилое  помещение  (с  отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________ на ______ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 200__ г. ___________________ ___________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. ___________________ ___________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. ___________________ ___________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. ___________________ ___________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Документы представлены на приеме       "___" __________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200__ г.

                                      N _______________

Расписку получил                       "___" __________ 200__ г.

                                       ________________________

                                          (подпись заявителя)

_____________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

_____________________________________            ____________________

принявшего заявление)                                 (подпись)