Приложение N 1. Заявление о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет

Приложение N 1
к Порядку осуществления государственных
полномочий по обеспечению проведения

ремонта жилых помещений, собственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
а также лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в возрасте от 14 до 23 лет

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте названия приложения допущена опечатка. Имеется в виду приложение к Правилам осуществления государственных полномочий по обеспечению проведения ремонта жилых помещений, собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет

  _____________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                          и городского округа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является

  ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также

ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                       в возрасте от 14 до 23 лет

  _____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота

и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок  из  числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14

до 23 лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Прошу произвести ремонт жилого помещения, указанного  в  пункте 1

настоящего заявления.

     В соответствии с Федеральным законом  "О  персональных  данных"  даю

согласие  на   автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных данных  в  целях  осуществления

органами   местного  самоуправления  муниципальных  районов  и  городских

округов государственных  полномочий  по  обеспечению  проведения  ремонта

жилых помещений, собственниками  которых  являются  дети-сироты  и  дети,

оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа  детей-сирот  и

детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет,  а

именно   на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3

Федерального   закона   "О   персональных   данных",    со    сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование органа местного самоуправления)

     Настоящее согласие  дается  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с   законодательством  Российской

Федерации*.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________ __________________ __________________________

      (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                      (уведомление)

     Заявление о проведении ремонта жилых помещений принято: ____________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. и должность специалиста, принявшего заявление)

_________________ __________________/____________________________

     (дата)            (подпись)        (расшифровка подписи)

______________________________

     * Согласие на обработку персональных данных  несовершеннолетних  лиц

подписывают их законные представители.