Приложение N 3. Заявление-анкета о выдаче архивной выписки из документа

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок социально-правового
характера, копий, выписок из документов
архива городского округа (муниципального
района) Чувашской Республики" на
территории города Алатыря
Чувашской Республики

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

     Прошу выдать архивную выписку из документа _________________________

_________________________________________________________________________

             (указать суть выписки, название, номер и дату документа)

для _____________________________________________________________________

                         (указать цель получения выписки)

Для подготовки архивной выписки сообщаю:

Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
Фамилии, имя отчество (по паспорту), дата рождения лица, для которого запрашиваются сведения
К заявлению прилагаю
Дата подачи заявления-анкеты
Подпись

Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных данных (за исключением экстренных случаев), а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в отношении моих персональных данных. Действие согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в МБУ "Алатырский городской архив" письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.