Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку передачи и выкупа подарка,
полученного лицом, замещающим
должность главы муниципального
образования, муниципальную должность,
замещаемую на постоянной основе,
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями

                                      Председателю Комиссии по соблюдению

                                        требований к служебному поведению

                                     муниципальных служащих администрации

                                города Шумерля и урегулированию конфликта

                                                                интересов

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                       (Ф.И.О., должность заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с частью второй статьи 575 Гражданского кодекса Российской

Федерации прошу дать разрешение на выкуп полученных мною в связи с

_________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого

официального мероприятия)

следующих подарков:

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Кол-во предметов	Стоимость в рублях
1
2
3
4
Итого:

"___" __________ 20__ г.            Подпись _____________________