Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 24 сентября 2013 г. N 380

Приложение N 2
к Положению о конкурсе
"Лучший государственный гражданский
служащий Чувашской Республики"

                                    АНКЕТА

                участника конкурса "Лучший государственный

                гражданский служащий Чувашской Республики"

             _______________________________________________

                           (наименование номинации)

                                                        /-------------\

Фамилия _______________________________________         |             |

                                                        |             |

Имя ___________________________________________         |    Место    |

                                                        | для цветной |

Отчество ______________________________________         | фотографии  |

                                                        |             |

Дата рождения ____ __________________ _______ г.        |    3 х 4    |

                                                        \-------------/

Место службы __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, дата назначения на должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Общий стаж ________. Стаж государственной гражданской службы Чувашской

Республики в государственных органах Чувашской Республики _______________

2. Классный чин, дата присвоения ________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	начало окончание ________ _______ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ _______ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ _______ (месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации)
Специальность по диплому
Специализация

4. Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года:

Формальные характеристики дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	начало окончание ________ _______ (месяц, год) (месяц, год)		начало окончание ________ _______ (месяц, год) (месяц, год)		начало окончание ________ _______ (месяц, год) (месяц, год)
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовка)
Название образовательной организации
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение, диплом)

5. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (при заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

6. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Участие в общественных организациях (в том числе профессиональных, научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организации

8. Участие в выборных органах (с указанием времени пребывания, наименования органа):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими языками владеете:

родной язык: ____________________________________________________________

языки народов Российской Федерации: _____________________________________

_________________________________________________________________________

иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

10. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

11. Участвовали ли  Вы в   организации   проведения   семинаров, форумов,

конференций, в   реализации   программ, в   проведении  экспериментов  за

последние 12 месяцев (перечислите): _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Занимаетесь (занимались) ли Вы консультационной деятельностью? Основные вопросы консультирования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Занимаетесь (занимались) ли Вы преподавательской  деятельностью (если

да, укажите образовательные организации, с какого  времени  преподаете  и

преподаваемую дисциплину) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Если есть:

ученое звание ___________________________________________________________

ученая степень __________________________________________________________

научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

основные направления научных исследований (разработок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

внедренные научные разработки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

основные (наиболее значимые) публикации, книги, брошюры, статьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Ваш план профессионального развития:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Назовите факторы, влияющие на Ваши самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

17. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от службы время):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Занятие спортом (вид, достижения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества участника Конкурса

Фамилия, имя, отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

20. Нахождение в резерве:

Наименование резерва	Должность, на которую включен в резерв, дата включения в резерв
Резерв управленческих кадров Чувашской Республики
Резерв управленческих кадров муниципального образования
Кадровый резерв на государственной гражданской службе в государственном органе, в том числе кадровый резерв на должность федеральной государственной гражданской службы, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации
Кадровый резерв на государственной гражданской службе Чувашской Республики
Кадровый резерв на муниципальной службе
Иной резерв

21. Какую еще информацию о своей профессиональной, практической и научной деятельности Вы хотели бы сообщить дополнительно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Адрес для информирования ________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в участии в конкурсе "Лучший государственный гражданский служащий Чувашской Республики".

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, согласен (согласна).

_________________________________________________________________________

   (дата заполнения, подпись, расшифровка подписи участника Конкурса)

          Фотография  и  данные  о  трудовой   деятельности,     об учебе

          соответствуют документам, удостоверяющим  личность,   записям в

 М.П.     трудовой книжке, документам об образовании

___ ______________ 20__ г.       ________________________________________

                                      (подпись, инициалы, фамилия

                                       работника кадровой службы)