Приложение N 8. Заявление о выборе медицинской организации (врача)

Приложение N 8

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 11 декабря 2012 г. N 1852

                                   Главному врачу

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выборе медицинской организации (врача)

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

Пол (М; Ж); дата рождения ______________________________________________;

место рождения _________________________________________________________;

гражданство ________; данные документа, удостоверяющего личность _______

________________________________________________________________________;

место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при

вызове медицинского работника) _________________________________________;

место регистрации ______________________________________________________;

дата регистрации ____________; тел.дом. ___________ тел.моб. ___________;

информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе): _____________________________________________________________________, (Ф.И.О.) отношение к гражданину ______________________________________________; данные документа, удостоверяющего личность ___________________________ _____________________________________________________________________; тел. ________________;

номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина _________;

наименование     страховой     медицинской     организации,    выбранной

гражданином ____________________________________________________________;

наименование и фактический адрес  медицинской  организации,  оказывающей

медицинскую помощь, в которой гражданин находится на   обслуживании   на

момент подачи заявления ________________________________________________.

настоящим осуществляю выбор ____________________________________________,

                              (наименование медицинской организации)

а также участкового врача _______________________________________________

                               (Ф.И.О. врача-терапевта участкового,

___________________________________________________________________________

    врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)

для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу.

Дата ____________             _________________

                                 (подпись)

Участок N _____________ Врач - _______________ __________________________

                                  (подпись)             (ФИО врача)

Дата ________________

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "___" ___________ 20__ года Участок N _____________ Врач -

Отказать в прикреплении в связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________ ________________________

    (подпись)     (ФИО главного врача)

"____" _________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного  врача выдана

на руки

"____" _________ 20___ г. Получил копию заявления ____________ __________

                                                    подпись)     (ФИО)