Приложение N 1. Заявление о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет

Приложение N 1
к Порядку осуществления
органами местного самоуправления
муниципальных районов и городских
округов государственных полномочий
по обеспечению проведения ремонта
жилых помещений, собственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
а также лица из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, в возрасте от 14 до 23 лет

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                          и городского округа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является

   ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также

ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                      в возрасте от 14 до 23 лет

_____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу произвести ремонт жилого помещения, указанного в пункте 1 настоящего заявления.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных данных в целях осуществления

органами   местного  самоуправления  муниципальных  районов  и  городских

округов  государственных  полномочий  по  обеспечению  проведения ремонта

жилых  помещений,  собственниками  которых  являются  дети-сироты и дети,

оставшиеся  без  попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и

детей,  оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального закона "О персональных данных",

со сведениями, представленными мной в ___________________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается на пе