Приложение. Анкета участника республиканского конкурса на звание "Лучший эколог"

Приложение

к Положению о проведении

республиканского конкурса

на звание "Лучший эколог"

                               АНКЕТА

                 участника республиканского конкурса 

                      на звание "Лучший эколог"

Я, _____________________________________________________________________,

прошу   рассмотреть    представленную   мной  анкету   для   участия   в

республиканском конкурсе на звание "Лучший эколог".

Личные сведения об участнике:

1. Число, месяц, год рождения:___________________________________________

2. Место работы: ________________________________________________________

3. Должность: ___________________________________________________________

4. Стаж работы: _________________________________________________________

5. Образование и специальность по диплому (свидетельству): ______________

_________________________________________________________________________

                         (высшее, неоконченное высшее, техническое, иное)

6. Наименование учебного заведения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (при наличии нескольких указывать все)

7. Повышение квалификации: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (дата, учебное заведение и тема повышения квалификации)

8.    Краткий  обзор   о   деятельности   предприятия  и   участника   за

2012 - 2013 г.г.:

-   наличие   у   предприятия   природоохранной   документации   (порядка

производственного    контроля,    разрешений    на    выбросы  и  сбросы,

установленных  лимитов  образования  и  размещения  отходов,  сведений об

отсутствии    задолженности   по  оплате  за  негативное  воздействие  на

окружающую среду, договора);

- реализация природоохранных программ и мероприятий;

- выполнение работ по благоустройству и озеленению;

- выполнение работ по формированию экологической культуры;

- сведения об отсутствии  претензий со  стороны надзорных природоохранных

органов.

9. Контактная информация: _______________________________________________

                  (индекс, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

Дата заполнения:                Подпись:             Расшифровка:

"_____" ___________ 2013 г. _____________ /____________________________/