Приложение 3. Подписной лист в поддержку самовыдвижения списка кандидатов в депутаты

Информация об изменениях:

Законом Республики Дагестан от 10 октября 2011 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Закону Республики Дагестан

"О муниципальных выборах

в Республике Дагестан"

(в редакции Закона Республики Дагестан

"О внесении изменений в Закон

Республики Дагестан

"О муниципальных выборах

в Республике Дагестан")

(с изменениями от 10 октября 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________

                  (наименование представительного органа муниципального

                   образования в соответствии с уставом муниципального

                                          образования)1

"___" _____________________ 20____ года

       (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                      (самовыдвижение или выдвижение от

                                   избирательного объединения с указанием

                                       наименования избирательного

                                                объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________ ___________________________, родившегося

               (гражданство)      (фамилия, имя, отчество)

______________________, работающего ____________________________________,

    (дата рождения)                 (место работы, занимаемая должность

                                            или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

      заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

_________________________________________________________________________

наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществляющего

_________________________________________________________________________

                   сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-----------------------------

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.