Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

Регистрационный номер: ______________________________ от _____________ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

 Регистрационный N ___________________ лицензии от  "____"  _____________

 20____ г. бессрочно, представленной ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 В связи с:

     <__>  изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого вида

 деятельности

     <__>  изменением  перечня  выполняемых  работ  (оказываемых  услуг),

 составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не   указанных в

 лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______ Бланк: серия _________ N _______________ Адрес ________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата постановки на учет ________________ Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _________ N _______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _____________________
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности	Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Сведения о новых работах (услугах) по культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности
11.	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему помещений и земельных участков, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Документ-основание: _________________ Субъект (субъекты) права: ______________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N ______________
12.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N ______________ Адрес места осуществления деятельности: ________________________ _________________________________
13.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии)	Наименование документа ________________ N __________________________________ Дата выдачи __________________________ Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

 <*> Нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

            исполнительного  органа юридического лица либо иного лица,

          уполномоченного  действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                            индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании _____________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

 просит переоформить лицензию на осуществление  деятельности  по  обороту

 наркотических  средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель       ________________ __________________

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П.

                                             "_____" _________ 20_____ г.