Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

Регистрационный номер: ______________________________ от _____________ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении лицензии на осуществление деятельности 

     по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

        прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес _____________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________ Дата постановки на учет ____________ Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N _____________ Адрес: _____________________________
10	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N _____________ Адрес места осуществления деятельности: _______ ___________________________________
11	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N _________ Адрес места осуществления деятельности: _______ __________________________________
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему помещений и земельных участков, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Документ-основание: ________________ Субъект (субъекты) права: ____________ Вид права: _________________________ Объект права: _______________________ Бланк: серия ________ N ____________
13	Контактный номер телефона/факса
14	Адрес электронной почты (при наличии)
15	Форма получения предоставленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

 <*> нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

           исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

              уполномоченного действовать от имени юридического лица,

                   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании _________________________, просит предоставить

                   (документ, подтверждающий полномочия)

 лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

 психотропных веществ и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

 растений.

    Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель          ____________ ___________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

                М.П.

                                                 "___" _________ 20___ г.