Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

 Регистрационный номер: _________________________ от _________________ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии

     на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

  психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                                растений*

   ____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

                       (если имеется) индивидуального предпринимателя)

   ____________________________________________________________________

   (адрес места нахождениz юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

 Основной государственный регистрационный номер:

 Идентификационный номер налогоплательщика:

 просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление  деятельности  по

           (нужное подчеркнуть)

 обороту наркотических  средств, психотропных   веществ и их прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений N _________ от ______________,

 выданной ______________________________________________________________.

                   (наименование лицензирующего органа)

 Форма получения дубликата/копии  лицензии на осуществление  деятельности

 по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений*:

 <__> на бумажном носителе лично

 <__> на бумажном носителе направить  заказным  почтовым   отправлением с

 уведомлением о вручении

 <__> в форме электронного документа

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель           _____________  ________________

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)

            М.П.

 "____" __________ 20___ г.

 <*> нужное указать