Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

Регистрационный номер: ______________________________ от _____________ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

     на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

  психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                                 растений

 Регистрационный N ___________________ лицензии от  "____"  _____________

 20____ г. бессрочно, представленной ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 В связи с:

 <__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

 <__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

 <__> изменением наименования юридического лица

 <__>  изменением  имени,  фамилии  (в  случае  если  имеется)   отчества

 индивидуального предпринимателя/реквизитов   документа,  удостоверяющего

 его личность

 <__> изменением адреса места  нахождения  юридического  лица  или  места

 жительства индивидуального предпринимателя

 <__>  изменением  адреса   места   осуществления     лицензируемого вида

 деятельности   при   фактически   неизмененном    месте    осуществления

 деятельности

 <__> прекращение деятельности по одному адресу  или  нескольким  адресам

 мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

 <__> прекращение  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

 лицензируемый вид деятельности

 <__> истечением срока действия лицензии (лицензий),  не  содержащей  (не

 содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих

 лицензируемый вид деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____________ Бланк: серия _______ N _________________ Адрес ______________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ________________
7.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес ______________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____ Дата постановки на учет ________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) __________________________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки на учет Бланк: серия _________ N __________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______________________ _______________________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
13.	<__> изменение адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности*
13.1	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	______________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________________
13.2	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг	Адрес: ____________________ ______________ Виды работ (услуг) _____________	Адрес: ________________ __________________________ Виды работ (услуг) ____ _____________________
14.	<__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*
14.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)	_____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _________________________ ___________________________________________
14.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.	<__> прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
15.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	_____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _________________________ ___________________________________________
15.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
16.	<__> истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
16.1	Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	(Сведения о лицензиате) Адрес ______________ ____________________ Виды работ (услуг): ______________	(Новые сведения о лицензиате) Адрес ________________ ______________________ Виды работ (услуг): ______________

 <*> Нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

            исполнительного  органа юридического лица либо иного лица,

          уполномоченного  действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                            индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании _____________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

 просит переоформить лицензию на осуществление  деятельности  по  обороту

 наркотических  средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель       ________________ __________________

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П.

                                             "_____" _________ 20_____ г.