Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

Регистрационный номер: _________________________ от "__" ________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                       В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                            Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

 регистрационный N ___________________, выданной ________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 на срок с _____________________ по _____________________________________

    в связи с:

    ___ <*> изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

 деятельности   лицензиатом   при   намерении   юридическим   лицом   или

 индивидуальным   предпринимателем   осуществлять       лицензируемый вид

 деятельности по новому адресу, не указанному в действующей лицензии

    ___ <*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

 составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии

1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (с указанием почтового индекса)	Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте
	5.1. Аптечные организации
	__ Аптека готовых лекарственных форм		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ Аптека производственная		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный пункт		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный киоск		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	5.2. Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения):
	____ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ Аптека производственная медицинской организации		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный киоск медицинской организации		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный пункт медицинской организации		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	5.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		_____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Амбулатория		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Фельдшерский пункт		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Фельдшерско-акушерский пункт		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	5.4. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	5.5. Индивидуальные предприниматели ___ Аптека готовых лекарственных форм		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	____ Аптечный пункт		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	____ Аптечный киоск		______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
При намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
6.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу (реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)			приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
7.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)			Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ N _____________________ N бланка заключения: ______
8.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдан)			приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
При намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
9.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты документов)			приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов)
10.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям			приложение N 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования)
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)			Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ N ___________________ N бланка заключения: ______
12.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)			Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ________ N ______________
14.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
15.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе			Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________ Дата постановки ___________ Бланк: серия _____ N ___ Адрес налоговой инспекции ______________________________________
16.	Контактный телефон
17.	Адрес электронной почты (при наличии)
18.	Форма получения переоформленной лицензии			<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носите направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа

 <*> нужное отметить

 в лице ________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

 органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от

     имени юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании _________________________, просит переоформить

                  (документ, подтверждающий полномочия)

 лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель            _______________ ______________

                                              (подпись)       (Ф.И.О.)

       М.П.

                                                 "___" _________ 20___ г.