Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

Регистрационный номер: ______________________________ от _________ 20  г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                       В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                            Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием почтового индекса)			Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте
	6.1. Аптечные организации
	__ Аптека готовых лекарственных форм				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ Аптека производственная				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный пункт				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный киоск				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	6.2. Медицинские организации или учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе структурные подразделения
	___ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ Аптека производственная				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека производственная правом изготовления асептических лекарственных препаратов				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения _____ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики				_____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Амбулатория				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Фельдшерский пункт				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Фельдшерско-акушерский пункт				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	6.4. Индивидуальный предприниматель
	__ Аптечный киоск				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека готовых лекарственных форм				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ Аптечный пункт				______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	6.5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств				____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Государственной регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия ___________ N _____________
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ____________ _____________________________________
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключение медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке		Номер ___________________________ Дата выдачи _____________________ Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
14.	Контактный телефон
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.	Форма получения предоставленной лицензии		<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа
17.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты

<*> нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

            исполнительного органа юридического лица  либо иного лица,

          уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________, просит предоставить

                    (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

   Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае

преобразования,  изменения  наименования  или  адреса   (адресов)   места

осуществления лицензируемого вида деятельности  не  позднее  чем через 15

дней  подать заявление о переоформлении лицензии.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель  ________________   ______________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

        М.П.

                                             "_____" _________ 20_____ г.