Приложение. Опись документов

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

   Настоящим удостоверяется, что лицензиат ______________________________

                                         (наименование юридического лица/

                                           фамилия, имя и (в случае, если

                                        имеется) отчество индивидуального

                                                    предпринимателя)

 в лице представителя ____________________________________, представил, а

                                 (Ф.И.О.)

 лицензирующий  орган  -  Министерство  здравоохранения   и   социального

 развития Чувашской  Республики  принял  от  лицензиата  "____" _________

 20___ г. за N _____________ нижеследующие документы  для  переоформления

 лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
3.	Оригинал действующей лицензии на фармацевтическую деятельность
4.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии

Документы сдал: _____________              Документы принял _____________

_____________________________              ______________________________

_____________________________              ______________________________

 (Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.