Приложение N 2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав)

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

СВЕДЕНИЯ
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)

________________________________________________________________________________________________________________

                          (полное наименование и адрес юридического лица или

                                   индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. сотрудника (полностью)	Занимаемая должность	Стаж работы по специальности (для руководителей)	Основания привлечения работника (на штатной основе, на ином законном основании, реквизиты документа, номер и дата заключения трудового договора)	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы; сертификат - дата выдачи, специальность)			Примечание (указать в случае, если имеется совместительство)
					Диплом об образовании (N диплома, наименование учебного заведения и когда выдан; специальность по диплому об образовании)	Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование учебного заведения и когда выдан)	Свидетельство об усовершенствовании (с указанием срока прохождения курсов, повышения квалификации когда и где, тема цикла)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель             ____________ _________________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

             М.П.

                                                 "___" _________ 20___ г.