Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

 Регистрационный номер: _______________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата/заверенной копии

         лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*

 ________________________________________________________________________

  (Полное, сокращенное (если имеется) наименование юридического лица или

  фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

   (адрес места нахождение юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

 Основной государственный регистрационный номер:

 Идентификационный номер налогоплательщика:

 просит выдать  дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической

               (нужное подчеркнуть)

 деятельности

 N _______________ от ___________, выданной _____________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

    Форма  получения   дубликата/копии      лицензии   на   осуществление

    фармацевтической деятельности*:

    <__> на бумажном носителе лично

    <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым  отправлением  с

    уведомлением о вручении

    <__> в форме электронного документа.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель          _____________   ________________

                                           (подпись)          (Ф.И.О.)

      М.П.                                     "____" __________ 20___ г.

 _____________________________

 <*> нужное указать