Приложение N 17. Уведомление об отказе в представлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 17

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

 Министерство здравоохранения                   Лицензиату

   и социального развития

    Чувашской Республики

 428004, г. Чебоксары,

 Президентский бульвар, дом 17

 тел./факс ______________

 E-mail

 ____________ N _____________

 На N __________ от _________

                              Уведомление

                   об отказе в представлении лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

     В соответствии с Федеральным законом от 4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

 лицензировании    отдельных    видов    деятельности",    постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от  16  апреля  2012 г.   N 291 "О

 лицензировании  медицинской  деятельности  (за   исключением   указанной

 деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями   и   другими

 организациями,  входящими  в   частную   систему     здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением  Кабинета

 Министров Чувашской Республики от 19  сентября  2005 г.  N 229  "Вопросы

 Министерства   здравоохранения   и   социального   развития    Чувашской

 Республики"  Министерство   здравоохранения   и   социального   развития

 Чувашской Республики сообщает:

 в соответствии с приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального

 развития Чувашской Республики __________________________________________

                                        дата, номер, название приказа

 отказано  в  предоставлении  лицензии   на   осуществление   медицинской

 деятельности

 ________________________________________________________________________

  Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                    отчество индивидуального предпринимателя

 Место  нахождения  юридического  лица/место  жительства  индивидуального

 предпринимателя: _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ИНН _______________________________ ОГРН _______________________________

 адрес   места   осуществления    лицензируемого    вида    деятельности:

 ________________________________________________________________________

 Причины отказа:

 - нарушения статьи ______________ Федерального закона от 4  мая  2011 г.

 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

 -  нарушения  пунктов  ___________________  Положения  о  лицензировании

 медицинской  деятельности  (за   исключением   указанной   деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими   организациями,

 входящими   в   частную   систему   здравоохранения,       на территории

 инновационного   центра   "Сколково"),   утвержденного    постановлением

 Правительства Российской Федерации  от  16  апреля  2012 г.   N 291 (акт

 проверки  возможности  выполнения  соискателем   лицензии   лицензионных

 требований и условий от _______________ N _____).

 Министр                  (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

 Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

 ____________________________

 Примечание.

 Данный документ оформляется на  бланке  Министерства   здравоохранения и

 социального развития Чувашской Республики.