Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

Регистрационный номер: ____________________________________ от __________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                               и социального развития

                                                Чувашской Республики

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан __________________________          (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____ Бланк: серия ___________ N __________ Адрес: ______________________________ ____________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата постановки ___________________ Бланк: серия ___________ N ________ Адрес налоговой инспекции _________ __________________________________
9.	Контактный телефон
10.	Адрес электронной почты (при наличии)
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
12.	Форма получения предоставленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

 * нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

 органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от

     имени юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании ______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

 предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель            _____________ ________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

     М.П.