Приложение N 15. Заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 15

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

 Регистрационный номер: _________________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                               и социального развития

                                                Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии

                на осуществление медицинской деятельности*

 ________________________________________________________________________

 (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если

                имеется) индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

 Основной государственный регистрационный номер:

 Идентификационный номер налогоплательщика:

 просит выдать  дубликат/копию  лицензии   на  осуществление  медицинской

             (нужное подчеркнуть)

деятельности N ________ от ___________, выданной ________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 Форма получения дубликата/копии лицензии  на  осуществление  медицинской

 деятельности*:

     <__> на бумажном носителе лично

     <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с

 уведомлением о вручении

     <__> в форме электронного документа.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель           _____________ _________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

       М.П.                                    "____" __________ 20___ г.

 ____________________________

 <*> нужное указать