Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                               и социального развития

                                                Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

                               деятельности

 Регистрационный N ____________ лицензии от "____" ____________ 20____ г.

 бессрочно, представленной ______________________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

 I. В связи с*:

     <__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <__> изменением наименования юридического лица

     <__> изменением имени, фамилии и (в случае  если  имеется)  отчества

 индивидуального  предпринимателя/реквизитов  документа,  удостоверяющего

 его личность

     <__> изменением адреса места нахождения юридического лица или  места

 жительства индивидуального предпринимателя

     <__>  изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого вида

 деятельности   при   фактически   неизмененном    месте    осуществления

 деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан __________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес ___________________	Выдан __________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес ___________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________ Дата постановки ___________ Бланк: серия ______________ N _______________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ____________________	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата постановки ________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______________________
9.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________ Бланк: серия __________ N ____________________ Адрес ________________________________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	__________________________ ____________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________________
11.	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	Адрес: ____________ ____________________ Виды работ (услуг) ____ _____________________	Адрес: ____________ ____________________ Виды работ (услуг) ____ _____________________
12.	Контактный телефон
13.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

 * Нужное указать

 **  Сведения  о  правопреемнике  указываются  в   случае   реорганизации

 юридического лица в форме преобразования или слияния

 II. В связи с*:

     <__>  изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого вида

 деятельности

     <__>  изменением  перечня  выполняемых  работ  (оказываемых  услуг),

 составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не   указанных в

 лицензии

     <__> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

 адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

 лицензируемый вид деятельности

     <__> истечением срока действия лицензии  (лицензий),  не  содержащей

 (не  содержащих)   перечня   выполняемых   работ,     оказываемых услуг,

 составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)		Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __ Бланк: серия ___________ N _____ Адрес: ________________________ _______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия __________ N _______ Адрес налоговой инспекции _______ _______________________________
9.	Контактный телефон
10.	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Форма получения переоформленной лицензии*		<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
12.	<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии*
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность		Адрес: _________________________ Виды работ (услуг): _____________ _______________________________
12.2	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)		Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ N ________ N бланка заключения: _________
12.3	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________ Документ-основание: _____________ Субъект (субъекты) права: ________ Вид права: ______________________ Объект права: ___________________ Бланк: серия _________ N ________
13.	<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*
13.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)		Адрес: _________________________ Виды работ (услуг): ______________ _______________________________
13.2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ N __________ N бланка заключения: __________
13.3.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Документ-основание: _____________ Субъект (субъекты) права: ________ Вид права: ______________________ Объект права: ___________________ Бланк: серия _________ N ________
14.	<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*
14.1.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)		_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _______________ _______________________________
14.2.	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.	<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
15.1.	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)		_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _______________ ________________________________
15.2.	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
16.	<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
16.1.	Виды работ (услуг) выполняемых (оказываемых) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	(Сведения о лицензиате) Адрес ______________ ____________________ Виды работ (услуг): __ ____________________		(Новые сведения о лицензиате) Адрес ______________ ____________________ Виды работ (услуг): __ ____________________

 * нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

 органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от

   имени юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании _____________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

 просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

    Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель     ________________ ____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

       М.П.

                                                 "___" _________ 20___ г.