Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1

к Методике проведения конкурса

на замещение вакантной должности

руководителя государственного

учреждения, находящегося в ведении

Министерства экономического

развития, промышленности и торговли

Чувашской Республики

                                                                  (форма)

                              АНКЕТА

                  (заполняется собственноручно)

                                                          /-------------\

                                                          |             |

1. Фамилия _______________________________________        |    Место    |

   Имя ___________________________________________        |     для     |

   Отчество _______________________________________       | фотографии  |

                                                          |             |

                                                          |             |

 -----------------------------------------------------------------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или   |

отчество, то укажите их, а также    |

когда, где и по какой причине       |

изменяли                            |

------------------------------------+------------------------------------

3. Число, месяц, год и место        |

рождения (село, деревня, город,     |

район, область, край, республика,   |

страна)                             |

------------------------------------+------------------------------------

4. Гражданство (если изменяли, то   |

укажите, когда и по какой причине,  |

если имеете гражданство другого     |

государства - укажите)              |

------------------------------------+------------------------------------

5. Образование (когда и какие       |

учебные заведения окончили, номера  |

дипломов)                           |

Направление подготовки или          |

специальность по диплому            |

Квалификация по диплому             |

------------------------------------+------------------------------------

6. Допуск к государственной тайне,  |

оформленный за период работы,       |

службы, учебы, его форма, номер и   |

дата (если имеется)                 |

-------------------------------------------------------------------------

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо  именовать  организации так, как

они назывались в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий согласен

(согласна).

"___" _______________  20___ г.                    Подпись ______________

          Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе  и

 М.П.     об   учебе   оформляемого   лица    соответствуют   документам,

          удостоверяющим личность, записям в трудовой  книжке, документам

          об образовании и воинской службе.

"___" _______ 20___ г.       ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)