Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 13 марта 2013 г. N 430 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (утратил силу)
- Приложение N 3
Приложение N 3
Приложение N 3
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 13 марта 2013 г. N 430
Регистрационный номер: _________________________ от "__" ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный N ___________________, выданной ________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________________ по _____________________________________
в связи с:
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид
деятельности по новому адресу, не указанному в действующей лицензии
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5. |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (с указанием почтового индекса) |
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте |
|
|
5.1. Аптечные организации |
||
|
|
__ Аптека готовых лекарственных форм
|
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
__ Аптека производственная |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный киоск |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
5.2. Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения): | |||
|
____ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
___ Аптека производственная медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный киоск медицинской организации |
|
_____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный пункт медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
5.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | |||
|
__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
_____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
__ Амбулатория |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
__ Фельдшерский пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
__ Фельдшерско-акушерский пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
5.4. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
5.5. Индивидуальные предприниматели
___ Аптека готовых лекарственных форм |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
|
____ Аптечный пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
____ Аптечный киоск |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
6. При намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии | |||
|
6.1. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу (реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке) |
|
|
6.2. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ N ______________ N бланка заключения: ____ |
|
|
6.3. |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан ______________________ орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Документ-основание: ____ Субъект (субъекты) права: ________________ Вид права: _____________ Объект права: ________ Бланк: серия ______ N ______________ |
|
|
6.4. |
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдан) |
приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке) |
|
|
7. При намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии | |||
|
7.1. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты документов) |
приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов) |
|
|
7.2. |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям |
приложение N 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования) |
|
|
7.3. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ N ______________ N бланка заключения: ____
|
|
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ N ______________ N бланка заключения: ____ |
|
|
10. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
11. |
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС): |
|
|
12. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки _______ Бланк: серия ___ N ____ Адрес налоговой инспекции __________________________________________ |
|
|
13. |
Контактный телефон |
|
|
|
14. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|
|
15. |
Форма получения переоформленной лицензии |
<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носите направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа |
|
<*> нужное отметить
в лице ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от
имени юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 20___ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _____________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
в лице представителя ________________________________, представил, а
(Ф.И.О.)
лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики принял от лицензиата "____" ___________ 20___ г.
за N _____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности.
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1. |
Заявление |
|
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
4. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
|
5. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. |
|
|
Документы сдал: _____________ Документы принял: ____________
_____________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)
________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
|
N п/п |
Ф.И.О. сотрудника (полностью) |
Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; сертификат - дата выдачи, специальность) |
|
|
Диплом об образовании (N диплома, наименование учебного заведения и когда выдан; специальность по диплому об образовании) |
Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование учебного заведения и когда выдан) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ _________________ "___" _________ 20___ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОМЕЩЕНИЙ И ОБОРУДОВАНИЯ
Заявитель _______________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
Адрес ___________________________________________________________________
(индекс, адрес объекта)
Принадлежность площади __________________________________________________
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель ____________________________________________________________
Характеристика здания ___________________________________________________
(этаж, наличие отдельного входа)
|
Описание |
Помещения аптечного учреждения/предприятия* |
|||||||||||
|
Торговый зал |
Для хранения лекарственных препаратов/средств |
Для хранения иных групп |
Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность |
Производственные помещения |
Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего) |
Документ, подтверждающий право использования оборудования |
||||||
|
Ассистентская |
Дистилляционная |
Асептическая |
Стерилизационная |
Моечная |
Другие |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
Расположение в здании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Площадь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Освещение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отопление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Канализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водоснабжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вентиляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стены** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потолки** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холодильное оборудование (марка, заводской N)*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкафы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стеллажи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термометры/гигрометры (N, год поверки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства малой механизации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соблюдение сохранности лекарственных средств |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись руководителя ___________________________________________
Телефон ____________________________ телефакс ___________________________
Занимаемая площадь: общая _______________________________________________
Численность работников (общая): _________________________________________
В том числе сертифицированных провизоров ___________ фармацевтов ________
* - указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент
представления документов;
** - указать отделочный материал;
*** - указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру
при его эксплуатации.
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Приказ Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 13 марта 2013 г. N 430 "О внесении изменений в приказ Министерства... |