Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 13 марта 2013 г. N 430

  Регистрационный номер: _______________________ от _____________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Министерство здравоохранения

                                             и социального развития

                                              Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата/заверенной копии

         лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*

 ________________________________________________________________________

  (Полное, сокращенное (если имеется) наименование юридического лица или

  фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

 Основной государственный регистрационный номер:

 Идентификационный номер налогоплательщика:

 просит выдать  дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической

               (нужное подчеркнуть)

 деятельности

 N _______________ от ___________, выданной _____________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 Сведения   о   наличии   документа,    подтверждающего    факт    уплаты

 государственной  пошлины  за  выдачу  дубликата  лицензии,     либо иные

 сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

 Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика,  для  физического

 лица - СНИЛС):

 Форма    получения   дубликата/копии      лицензии   на    осуществление

 фармацевтической деятельности*:

 <__> на бумажном носителе лично

 <__> на бумажном  носителе  направить заказным почтовым  отправлением  с

 уведомлением о вручении

 <__> в форме электронного документа.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель          _____________   ________________

                                           (подпись)          (Ф.И.О.)

      М.П.                                     "____" __________ 20___ г.

 _____________________________

 <*> нужное указать

Приложение

к заявлению о выдаче дубликата/заверенной

копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

                                         В Министерство здравоохранения

                                             и социального развития

                                              Чувашской Республики

                             Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________

 ________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                 отчество индивидуального предпринимателя

 в лице представителя __________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

 представил, а  лицензирующий  орган  -  Министерство   здравоохранения и

 социального    развития    Чувашской    Республики         принял "____"

 _________________ 20_____ г. за N ________ нижеследующие  документы  для

 выдачи    дубликата/заверенной     копии   лицензии   на   осуществление

 фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии.

Документы сдал: _____________           Документы принял ________________

_____________________________           _________________________________

_____________________________           _________________________________

   (Ф.И.О., подпись)                       (Ф.И.О., должность, подпись)

                                   М.П.