Приложение. Анкета

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики от 6 октября 2014 г. N 115 в нумерационный заголовок внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о проведении конкурса

на замещение должности

руководителя организации, находящейся

в ведении Министерства сельского

хозяйства Чувашской Республики

от 17 апреля 2013 г. N 48

С изменениями и дополнениями от:

6 марта, 6 октября 2014 г.

(форма)

                                   АНКЕТА

                      (заполняется собственноручно)

                                                         /--------------\

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |    Место     |

                                                         |     для      |

 1. Фамилия ________________________________             |  фотографии  |

                                                         |              |

    Имя ____________________________________             |    4x5 см    |

                                                         |              |

    Отчество _______________________________             |              |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

 9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая   учебу в

 высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,  работу

 по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

 При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,  как

 они назывались в свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием

 должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

 10.  Государственные награды, иные награды и знаки отличия

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. Ваши близкие родственники  (отец,  мать,  братья,  сестры  и  дети),

 а также муж (жена), в том числе бывшие.

    Если родственники изменяли  фамилию, имя,  отчество, необходимо также

 указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

 12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________

 ________________________________________________________________________

 14. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического  проживания),  номер

 телефона (либо иной вид связи) _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 15. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 16. Наличие заграничного паспорта ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 17. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

 (если имеется)  ________________________________________________________

 18. ИНН (если имеется) _________________________________________________

 19. Дополнительные  сведения  (участие   в   выборных   представительных

 органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

 и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ  в

 участии в конкурсе  и  приеме  на  должность  руководителя  организации,

 находящейся  в  ведении  Министерства  сельского   хозяйства   Чувашской

 Республики.

    На  проведение   в отношении меня  проверочных  мероприятий  согласен

 (согласна).

 "_____" ______________ 20__ г.                  Подпись ________________

            Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской  службе

    М.П.    и  об  учебе  оформляемого  лица  соответствуют   документам,

            удостоверяющим   личность,   записям   в     трудовой книжке,

            документам об образовании и о квалификации и воинской службе.

 "_____" ______________  20__ г.   ______________________________________

                                          (подпись, фамилия работника

                                                кадровой службы)