Приложение 2. Анкета кандидата для участия в отборе кандидатов для включения в резерв управленческих кадров города Канаш

Приложение 2
к Порядку формирования, подготовки
и использования резерва управленческих
кадров города Канаш

                                                  /------------\

                  АНКЕТА                          |            |

       кандидата для участия в отборе             |   Место    |

     кандидатов для включения в резерв            |    для     |

             управленческих кадров                | фотографии |

                города Канаш                      |            |

                                                  \------------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

                         (если изменяли, то укажите их, а также когда,

                                     где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                   (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                   если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:    /-------------------------------\

                     |    |    |    |    |  |  |  |  |

                     |---------+---------+-----------|

                     |  число  |  месяц  |    год    |

                     \-------------------------------/

6. Место рождения: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес регистрации:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) _________________________ район ____________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                (город, село, поселок и др.)

улица ________________________ дом ______ корп. ________ квартира _______

8. Адрес фактического проживания:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) _________________________ район ____________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                (город, село, поселок и др.)

улица ________________________ дом ______ корп. ________ квартира _______

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

10. Семейное положение:

            /-\              /-\          /-\           /-\

   женат    | |   холост     | |  вдовец  | | разведен  | |

 (замужем)  | | (не замужем) | | (вдова)  | |(разведена)| |

            \-/              \-/          \-/           \-/

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и

                       замещаемая должность)

_________________________________________________________________________

                                   /--\               /--\

 11. Наличие детей:              да|  |            нет|  |

                                   \--/               \--/

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

12. Национальность: _____________________________________________________

                          (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык:

_________________________________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало _______ (месяц, год)	окончание _______ (месяц, год)	начало ________ (месяц, год)	окончание _______ (месяц, год)	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования*

/-----------------------------------------------------------------------\

|Если есть:                                                             |

|Ученое звание _______________________________________________________  |

|Ученая степень ______________________________________________________  |

|Научные труды (сколько и в каких областях) __________________________  |

|Изобретения (сколько и в каких областях) ____________________________  |

\-----------------------------------------------------------------------/

17. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность получения образования
	I				II		III
Даты начала и окончания обучения	начало		окончание		начало	окончание	начало	окончание
	___________ ____________ (число, месяц, год)				___________ ____________ (число, месяц, год)		___________ ____________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

18. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организации

19. Участие в выборных органах:

(с указанием времени пребывания, наименование органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание:

_________________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы? Когда и за что ___________________________________

22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_________________________________________________________________________

23. Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки отличия, иные виды

поощрений:

_________________________________________________________________________

__________________________