Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Новочебоксарска
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для строительства с предварительным
согласованием места размещения объекта"

                             Начальнику МБУ "АГУ г. Новочебоксарска"

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (ф.и.о. заявителя полностью)

                             "____" ____________ 19__

                             (дата рождения заявителя)

                             паспорт серии ________ N ____________, выдан

                             "___" __________200_ г. ___________________,

                                                         (кем выдан)

                             зарегистрированный(ая) по адресу: __________

                             ____________________________________________

                             контактный телефон: ________________________

                             ИНН ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть  возможность подготовки акта о  выборе  земельного

участка по адресу: ______________________________________________________

                   (место размещения объекта)

_________________________________________________________________________

(назначение объекта, размер земельного участка,

_________________________________________________________________________

с указанием параметров объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

(испрашиваемое право на земельный участок)

     Я, ___________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении,

отказе   в  предоставлении   муниципальной  услуги  (заполнять  в  случае

необходимости).

"___" __________ 201__ г.                        __________________

                                                (подпись)