Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Новочебоксарска
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для строительства с предварительным
согласованием места размещения объекта"

            Главе администрации г. Новочебоксарска Чувашской Республики

            _____________________________________________________________

                                      ф.и.о.

            _____________________________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

            "____" ____________ 19__, паспорт серии _____________________

            (дата рождения заявителя)

            N _______________, выдан "___" ____________________ 200___ г.

            _____________________________________________________________

                              (кем выдан)

            зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________

            _____________________________________________________________

            контактный телефон: _________________, ИНН __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок площадью ___ га,  расположенный

по адресу: _________________________, для строительства _________________

___________________________________ в аренду сроком на ___ года, на праве

постоянного (бессрочного) пользования, на праве  безвозмездного  срочного

пользования (нужное подчеркнуть).

     Я, ___________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении,

отказе  в  предоставлении   муниципальной   услуги  (заполнять  в  случае

необходимости).

"___" __________ 201__ г.                        __________________

                                                 (подпись)