Приложение N 3. Заявление на регистрацию Пользователя УЦ - Уполномоченного представителя юридического лица

Приложение N 3

Форма заявления на регистрацию Пользователя УЦ -
Уполномоченного представителя юридического лица

                                         Министерство информационной

                                         политики и массовых коммуникаций

                                         Чувашской Республики

_________________ N _____________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                          (должность руководителя)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании ______________________________________________,

просит зарегистрировать своего Уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

в Реестре удостоверяющего центра Министерства информационной  политики  и

массовых   коммуникаций  Чувашской  Республики  в  качестве  Пользователя

Удостоверяющего центра, сформировать ключ проверки электронной подписи  и

изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с

указанными в настоящем заявлении идентификационными данными  и  областями

использования ключа:

Фамилия Имя Отчество
Должность*
ИНН (10) - КПП (9) - ИНН (12)**
Адрес организации
Подразделение
Наименование организации
Населенный пункт
Область	21 Чувашская Республика - Чувашия
Страна	RU
Адрес электронной почты
ИНН организации
РНС ФСС
КП ФСС
ОГРН
СНИЛС
Области использования ключа (расширения сертификата)***	Проверка подлинности клиента	(1.3.6.1.5.5.7.3.2)
	Защищенная электронная почта	(1.3.6.1.5.5.7.3.4)
	Пользователь Центра Регистрации	(1.2.643.2.2.34.6)

Просим дополнительно предоставить средства электронной подписи:

N	Наименование	Кол-во
1.	СКЗИ "КриптоПро CSP"
2.	ПО "КриптоАРМ"

     Настоящим __________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество Уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с  обработкой  своих  персональных  данных  и  признает,  что

персональные данные, заносимые в сертификат  ключа  проверки  электронной

подписи,  владельцем  которых  он  является,  относятся  к  общедоступным

персональным данным.

     С Регламентом  удостоверяющего  центра  Министерства  информационной

политики и массовых коммуникаций Чувашской Республики, опубликованным  на

сайте           Удостоверяющего         центра         по          адресу

http://www.cap.ru/certsrv/doc/reglament.rtf,   ознакомлен   и    обязуюсь

соблюдать все его положения.

Уполномоченный представитель,

регистрирующийся в Удостоверяющем центре  _________/____________________/

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________               _________/____________________/

  (должность руководителя)                (подпись) (расшифровка подписи)

                                                            М.П.

_____________________________

* Наименование организации, подразделения, должности должно быть не более 64 символов, включая пробелы

** ИНН(10) и КПП(9) - организации, ИНН(12) - ИНН владельца сертификата. Обязательно для заполнения только в случае использования сертификатов в системе "Контур-Экстерн"

*** Дополнительные области использования ключа приведены в Приложении N 1 Регламента УЦ