Приложение N 5. Заявление на изготовление сертификата Пользователя УЦ - Уполномоченного представителя ЮЛ

Приложение N 5

Заявление на изготовление сертификата Пользователя
УЦ - Уполномоченного представителя ЮЛ

                                         Министерство информационной

                                         политики и массовых коммуникаций

                                         Чувашской Республики

_________________ N _____________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                          (должность руководителя)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании ______________________________________________,

в связи с ______________________________________________________________,

                      (причина изготовления сертификата)

просит  сформировать  ключ  проверки  электронной  подписи  и  изготовить

сертификат ключа  проверки  электронной  подписи  своего  Уполномоченного

представителя - Пользователя Удостоверяющего центра

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество Пользователя УЦ)

в соответствии с  указанными  в  настоящем  заявлении  идентификационными

данными* и областями использования ключа:

Фамилия Имя Отчество
Должность
ИНН (10) - КПП (9) - ИНН (12)
Адрес организации
Подразделение
Наименование организации
Город
Область
Страна	RU
Адрес электронной почты
ИНН организации
РНС ФСС
КП ФСС
ОГРН
СНИЛС
Области использования ключа (расширения сертификата)**	Проверка подлинности клиента	(1.3.6.1.5.5.7.3.2)
	Защищенная электронная почта	(1.3.6.1.5.5.7.3.4)
	Пользователь Центра Регистрации	(1.2.643.2.2.34.6)

     Настоящим __________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество Уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с  обработкой  своих  персональных  данных  и  признает,  что

персональные данные, заносимые в сертификат  ключа  проверки  электронной

подписи,  владельцем  которых  он  является,  относятся  к  общедоступным

персональным данным.

Пользователь Удостоверяющего центра     ___________/____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________     ___________/____________________/

      (должность руководителя)           (подпись) (расшифровка подписи)

                                                         М.П.

_____________________________

* В таблице указываются данные, заявленные ранее при регистрации Пользователя УЦ и имеющиеся в сертификате ключа проверки электронной подписи

** Области использования ключа (расширения сертификата) приведены в приложении N 1 Регламента УЦ