Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Республики Дагестан

"О выборах депутатов Народного Собрания

Республики Дагестан"

от 1 ноября 2006 г. N 50

Подписной лист

     Выборы депутатов Народного Собрания Республики Дагестан ____________

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального района (городского округа) на

       территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Народного Собрания от избирательного объединения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (краткое наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилии имена и отчества кандидатов включенных в

    общереспубликанскую часть списка кандидатов если таковые имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата внесения
1	2	3	4	5	6

     Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия имя отчество (полностью) адрес места жительства серия и номер

_________________________________________________________________________

   дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица проводившего

_________________________________________________________________________

      сбор подписей его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

    (фамилия имя отчество собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и   непогашенной   суди