Приложение N 3. Контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии, заполняемый врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК

Приложение N 3
к Регламенту оказания
медицинской помощи
больным с ОНМК

Контрольный лист
о вероятном проведении тромболитической терапии, заполняемый врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК

1. ФИО ____________________________________________ Возраст ___________________________

2. Данные анамнеза настоящего заболевания:

а) Известно ли время начала заболевания? ________________________________________________

б) Укажите время начала заболевания (чч\мм) ______________________________________________

в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу после сна?) ________________

г) Симптомы возникли более 3 часов назад? ________________________________________________

д) Укажите какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение, слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).

е) Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта? ________________________________________

3. Данные анамнеза жизни:

	"Да"	"Нет"
Переносил ли инсульт за последние 3 месяца
Переносил ли пациент геморрагический инсульт
Инсульт в анамнезе+сахарный диабет
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца
Была ли травма головы в последние 3 месяца
Выполнялась ли пункция центральных вен в последние 3 месяца
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца
Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели
Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки
Беременна ли сейчас пациентка
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки за последние 3 месяца
Переносил ли пациент операции на головном и спином мозге
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом
Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении обследовании
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин, фенилин

Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.

Лист заполнил: врач/фельдшер (нужное подчеркнуть) __________________________________ (ФИО)

Дата ______________ Время __________________ Подпись __________________________________

Контрольный передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного.