Приложение N 2. Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

Приложение N 2
к приказу
Минздрава РД
от 5 мая 2017 г. N 375-Л

Регламент
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Республики Дагестан.

Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО) и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ).

2. Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания неотложной помощи больным с ОКС, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляются по принципу полного обеспечения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух больных).

3. При обращении пациента в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) с жалобами на боль в груди или боль в сердце диспетчер станции скорой медицинской помощи должен уточнить следующие вопросы:

а) Сколько времени прошло от начала возникновения боли;

б) Характер боли (давит, ноет, режет, колет, сжимает, нечем дышать);

в) Локализацию боли (за грудиной, в сердце, в левой руке, под левой лопаткой или в межлопаточной области);

г) Ставился ли ранее диагноз: Ишемическая болезнь сердца, был ли ранее перенесенный инфаркт миокарда или гипертоническая болезнь;

д) Имеется ли на руках ранее снятая ЭКГ.

Данная информация предоставляется врачу/фельдшеру бригады СМП.

4. Доставка больных с ОКС и оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляется бригадами СМП, согласно схеме доставки больных с ОКС (приложение N 4 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС), алгоритму действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди (приложение N 3 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС).

В случае наличия у больного ОКС с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе заполняется контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с ОКС тромболитической терапии (приложение N 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС), контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о направлении больного с ОКС на чрескожное коронарное вмешательство в РСЦ (приложение N 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС) для дальнейшей передачи дежурному врачу и внесения в медицинскую карту стационарного больного.

В случае отказа больного от чрескожного коронарного вмешательства/тромболитической терапии заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.

5. Для отбора пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST бригадой СМП проводится:

- оценка клинических проявлений:

а) наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24-48 часов;

б) впервые возникшая (в предшествующие 28-30 дней) "тяжелая" стенокардия;

в) дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих более высокому классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, вазоспастическая стенокардия) в предшествующие 24-48 часов.

- данных электрокардиографии:

а) депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях;

б) инверсия зубца Т> 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;

в) наличие глубоких инвертированных зубцов Т в передних грудных отведениях;

г) наличие кратковременной (не более 20 мин) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.

Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома.

6. Для отбора пациентов с ОКС со стойким подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится оценка:

- клинических проявлений: наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);

- данных электрокардиографии: регистрация стойкой (более 20 мин.) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда).

7. Пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST доставляются в региональный сосудистый центр (ГБУЗ РД "Республиканская клиническая больница") при наличии показаний к ЧКВ, отсутствии противопоказаний к транспортировке в РСЦ, предполагаемого времени доезда до РСЦ не более 90 минут, времени от начала заболевания к моменту доставки пациента не более 12 часов, наличии письменного согласия пациента (родственника пациента) на проведение данной манипуляции. Во всех остальных случаях пациенты с острым коронарным синдромом доставляются в медицинские организации согласно Приложению N 5. При ОКС с элевацией сегмента ST наличии противопоказаний к транспортировке в РСЦ, предполагаемого времени доезда до РСЦ более 90 минут, времени от начала заболевания к моменту доставки пациента более 12 часов следует рассмотреть вопрос о проведении догоспитальной тромболитической терапии с последующей доставкой пациента в ближайшее, по территориальному признаку, ПСО с последующей доставкой в РСЦ.

8. Больным со стабильным течением инфаркта миокарда, не предъявляющим жалоб за последние 12 часов, ранние эндоваскулярные вмешательства и тромболитическая терапия не целесообразны. Пациенты госпитализируются в ПСО или профильные стационары.

9. Переводу в РСЦ из ПСО, ЦРБ подлежат больные:

- ОКС с подъёмом сегмента ST с показаниями к проведению чрескожных коронарных вмешательств (далее - ЧКВ):

а) с момента развития ОКС с подъемом сегмента ST не более 12 часов при наличии противопоказаний для проведения тромболитической терапии, при отсутствии эффекта от проведения тромболитической терапии;

б) с момента развития ОКС более 12 часов при рецидивирующем течении инфаркта миокарда;

в) через 3-5 суток с момента развития ОКС при рецидивирующем болевом синдроме, сохраняющейся электрической и/или гемодинамической нестабильности центральной гемодинамики на фоне адекватной консервативной терапии, росте маркеров некроза миокарда, высоком риске по системе GRACE > 140 баллов.

г) больные, перенесшие инфаркт миокарда, с клиникой ранней постинфарктной стенокардии.

- ОКС без подъема сегмента ST для проведения планово-ургентной коронарографии, ЧКВ.

Необходимый уровень обследования при направлении в РСЦ:

- ЭКГ в динамике;

- биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, Тропонин);

- общеклинические исследования крови и мочи;

- биохимические исследования крови;

- УЗИ сердца;

- R-графия органов грудной клетки;

- группа крови, Rh-фактор;

- RW;

- маркеры вирусного гепатита.

10. Относительные противопоказания к экстренной транспортировке больных в РСЦ:

1) декомпенсированная соматическая патология (почечная и печёночная недостаточность, острый панкреатит, геморрагические заболевания, анемия средней и тяжёлой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки продолжающегося кровотечения, хроническая сердечная недостаточность IIБ - III стадии, дыхательная недостаточность II-III),

2) онкологические заболевания в стадии метастазирования,

3) активные формы туберкулёза,

4) острые инфекционные процессы;

5) отёк лёгких, кардиогенный шок;

6) психические заболевания с дефектом личности;

7) нарушение уровня сознания до комы.

8) "тяжелые" нарушения ритма (рецидивирующая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий с нарушением гемодинамики, симптомные СА блокады, симптомные и жизнеугрожающие блокады проведения от предсердий к желудочкам)

11. Перевод больных с ОКС из ПСО в РСЦ осуществляется транспортом СМП, после консультации специалистами РСЦ (телемедицина, скайп, очная консультация) и по согласованию с руководителем РСЦ или заведующим профильным отделением РСЦ.

12. Больные, госпитализированные в ПСО и РСЦ с подозрением на ОКС, обследуются и наблюдаются в динамике в течение 2-3 дней. Проводится дифференциальная диагностика боли в груди. В случае полного исключения ОКС больные переводятся в профильные отделения.

13. Бригада СМП должна оповестить дежурную службу ПСО и РСЦ о транспортировке больного с подозрением на ОКС.