Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 ноября 2013 г. N 1914

Примерная форма
выписки из протокола решения Врачебной комиссии медицинских организаций Чувашской Республики, в которых проходят лечение и наблюдение граждане, проживающие на территории Чувашской Республики и нуждающиеся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи

Дата _________________                        N протокола _______________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                      (наименование, серия, номер,

                                           когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Код категории льготы ____________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-X  __________________________________________________

Заключение главного специалиста по профилю заболевания __________________

 (код профиля ВМП, код вида ВМП, наименование рекомендуемой медицинской

_________________________________________________________________________

              организации, оказывающей ВМП, сведения

               о проведенных диагностике и лечении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинского учреждения ____________________________________

                                              (подпись/Ф.И.О.)

Заведующий отделением, лечащий врач _____________________________________