Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 ноября 2013 г. N 1914

Форма протокола решения
Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета

Дата проведения заседания Комиссии _________________ N ______________

     Решение Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики по отбору пациентов на оказание  высокотехнологичной

медицинской помощи за счет ассигнований федерального  бюджета,  созданной

приказом Министерства здравоохранения и  социального  развития  Чувашской

Республики от "___" __________ 20__ года N ____ в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные   данные   пациента   (Ф.И.О.,  дата   рождения,  адрес  места

жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной диагноз пациента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение Комиссии: показано/не показано направление на лечение по ВМП

                               (нужное подчеркнуть)

Код диагноза по МКБ-X ___________________________________________________

Код профиля ВМП _________________________________________________________

Код вида ВМП ____________________________________________________________

Наименование медицинской организации, оказывающей ВМП ___________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению  пациента

в случае отсутствия у пациента показаний для  направления  в  медицинское

учреждение для оказания ВМП

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии ______________/____________________________________

Секретарь Комиссии _____________/________________________________________

Члены Комиссии ______________/___________________________________________