Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 30 декабря 2013 г. N 562

Приложение N 2
к Положению о специальных
стипендиях для представителей
молодежи и студентов за особую
творческую устремленность

АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА
на получение специальной стипендии для представителей молодежи и студентов за особую творческую устремленность

Ф.И.О. (полностью в соответствии с паспортом, в случае изменения фамилии, имени, отчества в скобках указать прежние фамилию, имя, отчество претендента)
Дата рождения (день, месяц, год)
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
Контактная информация (по месту регистрации или по месту временной регистрации):
район
населенный пункт
улица
N дома
N квартиры
телефон: домашний сотовый рабочий
e-mail
Выдвигающая организация:
полное наименование
адрес
телефон
Ф.И.О. руководителя

_________________     _________________________ ___ ____________ 20___ г.

(подпись претендента)  (фамилия и инициалы)