Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 30 декабря 2013 г. N 562

Приложение N 3
к Положению о специальных
стипендиях для представителей
молодежи и студентов за особую
творческую устремленность

                                                                    Форма

                                      В Правительственную комиссию

                                         по молодежной политике

                                      __________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающ___ по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________,

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

в соответствии с постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 февраля 2008 г. N 22 "О специальных стипендиях для представителей молодежи и студентов за особую творческую устремленность" в список граждан, претендующих на получение специальной стипендии для представителей молодежи и студентов за особую творческую устремленность.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях включения в список граждан, претендующих на получение специальной стипендии для представителей молодежи и студентов за особую творческую устремленность, со сведениями, представленными мной в Правительственную комиссию по молодежной политике.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Законный представитель с заявлением согласен

_____________________________________________ __________________________;

                 (Ф.И.О.)                                (подпись)

____________________  _________________________ ___ ____________ 20___ г.

(подпись претендента)    (фамилия и инициалы)

Примечание. Представленные претендентом документы проверяются выдвигающей организацией.

Заявление принято ____ _____________ 20___ г.

Указанные в заявлении документы проверены.

_____________________________  ____________________ __________________

     (должность лица,           (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

    принявшего заявление)