Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на присуждение премии главы администрации Чебоксарского района для талантливых и одаренных обучающихся и воспитанников образовательных учреждений Чебоксарского района

Приложение N 1
к положению о присуждении
премии главы администрации
Чебоксарского района
для талантливых и одаренных
обучающихся и воспитанников
образовательных учреждений
Чебоксарского района

                                       В комиссию по  присуждению  премии

                                       главы администрации  Чебоксарского

                                       района для талантливых и одаренных

                                       обучающихся     и    воспитанников

                                       образовательных         учреждений

                                       Чебоксарского района

Заявка
на участие в отборе на присуждение премии главы администрации Чебоксарского района для талантливых и одаренных обучающихся и воспитанников образовательных учреждений Чебоксарского района

1. Заявитель: ___________________________________________________________

                  (образовательное учреждение. выдвигающее кандидатуру

                                     Претендента)

2. Претендент: _________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения Претендента ____________________________________________

                                         (день, месяц, год)

4. Домашний адрес Претендента: __________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактные телефоны: Заявителя _____________; Претендента ____________

6. Номинация: ___________________________________________________________

7. Количество листов, содержащихся в  прилагаемом  портфолио Претендента:

_________________________________________________________________________

Руководитель Заявителя: _________________________________________________

                                    (подпись, печать Заявителя)

Дата приема заявки: __________________