Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

                                                      Главе администрации

                                          _______________________________

                                            От: _________________________

                                          ИНН: __________________________

                                    Юр. адрес: __________________________

                                  Почт. адрес: __________________________

                                Конт. телефон: __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу выдать   разрешение   на   установку  рекламной конструкции

(временной рекламной конструкции) _______________________________________

                           (тип рекламной конструкции, наличие подсветки)

_________________________________________________________________________

                              (размер конструкции)

_________________________________________________________________________

                              (количество сторон)

_________________________________________________________________________

              (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. Адрес места установки рекламной конструкции _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Правообладатель   здания,   сооружения   земельного   участка, к

которому присоединяется рекламная конструкция ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

_______________________________________ тел.: ___________________________

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

_______________________________________ тел.: ___________________________

     6. Изготовитель рекламной конструкции:

_______________________________________ тел.: ___________________________

     7. Разработчик проекта N ________:

_______________________________________ тел.: ___________________________

     8.  Общая    площадь  информационных  полей,   принадлежащих  мне  и

моим аффилированным лицам рекламных конструкций составляет _________ кв.м

     9. Приложение:

Наличие документа (+/-)

1) данные о заявителе на ___ л.                   _______________________

2) ситуационный план размещения рекламной

конструкции на ___ л.                             _______________________

3) дизайн-проект рекламной конструкции на ___ л.  _______________________

4) рабочий проект рекламной конструкции на  ___ л.

5) согласие собственника недвижимого имущества

на присоединение рекламной конструкции на ___ л.  _______________________

6) квитанция об оплате  государственной  пошлины  _______________________

на ___ л.

7 (необязательно) согласование с уполномоченными

органами на ___ л.                                _______________________

     10. С  требованиями   и   условиями   Порядка  выдачи  Разрешений на

установку   рекламных   конструкций на территории Красноармейского района

ознакомлен,   согласен,   об    ответственности     за     его  нарушение

предупрежден,  за  достоверность всех предоставленных данных и документов

несу полную ответственность.

"____" ___________ 20___ г.      _______________ ________________________

          дата              подпись, печать          Ф.И.О., должность