Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги по сурдопереводу в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

Приложение N 1

к Порядку предоставления

инвалидам услуг по сурдопереводу

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)                    (наименование ЦСО)

 паспорт: серия _____ N _____      ______________________________________

 выдан (кем, когда) _________               (Ф.И.О. руководителя)

 ___________________________,      ______________________________________

 контактный телефон: ________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство):

                                   серия _______  N _____________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                             заявление.

      Прошу предоставить мне услуги по  сурдопереводу  в   соответствии с

 индивидуальной  программой  реабилитации  инвалида   N _____     от ____

 ____________ 20__ г.

      Обязуюсь сообщить о необходимости получения услуги не  позднее  чем

 за 14 дней до ее оказания.

      К  заявлению  прилагаю  (в   случае,   если   от     имени инвалида

 (ребенка-инвалида) действует представитель) ___________________________.

                                               (указывается документ,

                                               подтверждающий полномочия

                                                      представителя)

      Я даю свое согласие  на  обработку  в  установленном   порядке моих

 персональных данных с целью предоставления мне услуг  по  сурдопереводу.

 Достоверность сведений подтверждаю.

 Подпись заявителя

 (представителя)   __________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)