Приложение N 1. Заявление на компенсацию расходов, связанных с приобретением проездных документов за счет собственных средств

Приложение N 1

к Порядку организации назначения

и выплаты компенсации инвалидам

(ветеранам) расходов на проезд

к месту изготовления технических

средств реабилитации, протезов

(кроме зубных протезов),

протезно-ортопедических

изделий и обратно

 Представитель:                       В Министерство здравоохранения

 ___________________________               и социального развития

     (Ф.И.О. полностью)                    Чувашской Республики

 паспорт: серия _____ N _____      ______________________________________

 выдан (кем, когда) _________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 ___________________________,      _____________________________________,

 контактный телефон: ________      проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                          (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство): серия _______

                                   N ____________ выдан (кем, когда) ____

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                   ______________________________________

                              заявление.

     Прошу   компенсировать   мне   расходы,   связанные  с приобретением

проездных документов за счет собственных средств, за проезд

с __________ по ______________ по маршруту _____________________________,

с __________ по ______________ по маршруту ______________________________

к  месту   изготовления технических(ого)  средств(а) реабилитации  (ТСР)/

протезно-ортопедического(их) изделия(й) (ПОИ): __________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование ТСР (ПОИ), количество)

     на основании:

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N __________ от _____

_____________ 20__ г.;

     заключения врачебной комиссии медицинской организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,   о нуждаемости инвалида (ветерана)  в

обеспечении ПОИ/ТСР N ______ от ___ _________ 20__ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

     в отделении банка N ________________________________________________

                                        (номер отделения банка)

     или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

     К     заявлению    прилагаю    (в    случае, если от имени  инвалида

(ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель) ___________________

                                                        (указывается

________________________________________________________________________.

               документ, подтверждающий полномочия представителя)

     Я   даю   свое    согласие на обработку в установленном порядке моих

персональных    данных   с    целью    возмещения расходов, связанных   с

приобретением проездных документов к месту получения ТСР (ПОИ) и обратно.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _________ _____________________ ___ __________ 20__ г.

(представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)