Приложение N 1. Заявление на компенсацию расходов на услуги по ремонту технических средств

Приложение N 1

к Порядку организации назначения

и выплаты компенсации инвалидам

(ветеранам) расходов на услуги по

ремонту технических средств

реабилитации, включая

протезно-ортопедические изделия

                                       В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                            Чувашской Республики

 Представитель:                    _____________________________________,

 ___________________________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

       (Ф.И.О. полностью)

 паспорт: серия _____ N _____      проживающего по адресу:

 выдан (кем, когда) _________      ______________________________________

 ___________________________,             (индекс, город, район, село)

 контактный телефон: ________      _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство): серия _______

                                   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                   ______________________________________

                              заявление.

      Прошу   компенсировать   мне   расходы   на   услуги   по   ремонту

 технических(ого)     средств(а)               реабилитации        (ТСР)/

 протезно-ортопедического(их) изделия(й) (ПОИ): ________________________,

                                                    (наименование ТСР

                                                     (ПОИ), количество)

      произведенные за счет собственных средств в ______________________,

                                                     (наименование

                                                      организации)

      на основании:

      индивидуальной программы реабилитации инвалида N _________  от ____

 _____________ 20__ г.;

      заключения врачебной комиссии медицинской организации,  оказывающей

 лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости  ветерана  в  обеспечении

 ПОИ N ______ от ____ _____________ 20__ г.

      Компенсацию прошу перечислить на мой счет N _ в отделении  банка N 

 ________________________________________________________________________

                         (номер отделения банка)

 или по месту жительства  через  отделение  почтовой  связи  N __________

 (нужное подчеркнуть).

      К  заявлению  прилагаю  (в   случае,   если   от     имени инвалида

 (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель) __________________

                                                         (указывается

 _______________________________________________________________________.

              документ, подтверждающий полномочия представителя)

      Я даю свое согласие  на  обработку  в  установленном   порядке моих

 персональных  данных  с   целью   возмещения   расходов,     связанных с

 произведенным ремонтом ТСР (ПОИ). Достоверность сведений подтверждаю.

 Подпись заявителя  _________ _____________________ __ _________ 20__ г.

 (представителя)    (подпись) (расшифровка подписи)