Приложение N 1. Заявление об обеспечении собакой-проводником в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

Приложение N 1

к Порядку обеспечения инвалидов

собаками-проводниками, включая

выплату ежегодной денежной

компенсации расходов на

содержание и

ветеринарное обслуживание

собак-проводников

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)                    (наименование ЦСО)

 паспорт: серия _____ N _____      ______________________________________

 выдан (кем, когда) _________               (Ф.И.О. руководителя)

 ___________________________,      ______________________________________

 контактный телефон: ________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство):

                                   серия _______  N ____________________,

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                             заявление.

      Прошу  обеспечить  меня  собакой-проводником   в     соответствии с

 индивидуальной  программой  реабилитации  N ________  от  ___  _________

 20__ г.

      Мне разъяснено, что в соответствии с действующим  законодательством

 собака-проводник передана мне в безвозмездное пользование и не  подлежит

 передаче другим лицам.

      К  заявлению  прилагаю  (в   случае,   если   от     имени инвалида

 (ребенка-инвалида) действует представитель) ____________________________

                                               (указывается документ,

 _______________________________________________________________________.

                 подтверждающий полномочия представителя)

      Я даю свое согласие  на  обработку  в  установленном   порядке моих

 персональных  данных  с  целью  обеспечения  меня   собакой-проводником.

 Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _________ _____________________ ___ _________ 20__ г.

(представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)