Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов, связанных с приобретением средств реабилитации

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 августа 2011 г. N 358 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку организации

назначения и выплаты

компенсации инвалидам

(ветеранам) за технические

средства реабилитации,

протезы (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедические

изделия

(с изменениями от 26 августа 2011 г.)

                                       В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                            Чувашской Республики

 Представитель:                    _____________________________________,

 ___________________________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

       (Ф.И.О. полностью)          _____________________________________,

 паспорт: серия _____ N _____      проживающего по адресу:

 выдан (кем, когда) _________      ______________________________________

 ___________________________,             (индекс, город, район, село)

 контактный телефон: ________      _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство): серия _______

                                   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                   ______________________________________

                              заявление.

     Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением ________

___________________ 20__ г. за счет собственных средств  технических(ого)

средств(а) реабилитации  (ТСР)/(протезно-ортопедического(их)   изделия(й)

(ПОИ) ___________________________________________________________________

                    (наименование ТСР (ПОИ), количество)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     на основании:

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___________ от ____

___________ 20__ г.;

     заключения врачебной комиссии медицинской организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении ПОИ

N _____________ от____ ___________ 20__ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ______________________ в

отделении банка N  ______________________________________________________

                                (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ________________

(нужное подчеркнуть).

     К    заявлению     прилагаю   (в    случае,   если от имени инвалида

(ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель) ___________________

                                                    (указывается документ,

________________________________________________________________________.

                  подтверждающий полномочия представителя)

     Я даю свое согласие на обработку   в установленном    порядке   моих

персональных   данных   с    целью   возмещения расходов, связанных     с

приобретением ТСР (ПОИ). Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________ _____________________ ___ _________ 20__ г.

(представителя)    (подпись) (расшифровка подписи)