Приложение N 1. Заявление на предоставление в безвозмездное пользование технических средств реабилитации

Приложение N 1

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

при нарушениях функций выделения

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)                    (наименование ЦСО)

 паспорт: серия _____ N _____      ______________________________________

 выдан (кем, когда) _________               (Ф.И.О. руководителя)

 ___________________________,      ______________________________________

 контактный телефон: ________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство):

                                   серия _______

                                   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                              заявление.

     Прошу   предоставить   мне   в  безвозмездное пользование  следующие

технические средства реабилитации (далее - ТСР): ________________________

_________________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации инвалида N ________ от _________________ 20___ г.

     Мне разъяснено, что в соответствии с действующим   законодательством

ТСР   передано   мне   в безвозмездное пользование и не подлежит передаче

другим лицам.

     К    заявлению     прилагаю    (в    случае, если от имени  инвалида

(ребенка-инвалида) действует представитель) _____________________________

                                              (указывается документ,

________________________________________________________________________.

                   подтверждающий полномочия представителя)

     Я   даю    свое согласие на обработку в установленном порядке   моих

персональных данных с целью обеспечения меня ТСР. Достоверность  сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя _________ _____________________ ___ _________ 20__ г.

(представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)