Приложение N 4. Направление на получение слухового аппарата

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 августа 2011 г. N 358 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Порядку обеспечения инвалидов

слуховыми аппаратами, в том числе

с ушными вкладышами

индивидуального изготовления,

и оказания услуг по их ремонту

(с изменениями от 26 августа 2011 г.)

Бланк республиканского государственного

   учреждения - центра социального

   обслуживания населения в районах

   и городах Чувашской Республики

                               НАПРАВЛЕНИЕ

                   на получение слухового аппарата

                N ___________ от ___ _________ 20__ г.

     Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

________________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ______________

______________________, серия __________ N __________ выдан _____________

                                                                (дата)

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование организации, в которую направляется инвалид

                               (далее - организация)

расположен____ по адресу: _______________________________________________

для получения слухового аппарата ________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование технического средства реабилитации)

     Направление выдано на основании:

     заявления инвалида N _______ от ___ __________ 20__ г.;

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N __________ от _____

__________ 20__ г.;

     Направление действительно до ____ ___________ 20__ г.

Должность ответственного

лица учреждения          _________ ______________________ __ _____ 20__ г.

                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В   случае   поступления настоящего направления в организацию

после   выполнения   в    полном объеме обязательств по  государственному

контракту   (договору),   заключенному Министерством здравоохранения    и

социального развития Чувашской Республики с организацией, организация   в

обязательном   порядке    должна    уведомить   об   этом    Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и   направить

гражданина,   предъявившего настоящее направление, в центр    социального

обслуживания   населения   для    решения вопроса  обеспечения   слуховым

аппаратом.

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ________ от ____  ___________ 20__ г.,

выданному ______________________________________________________________.

                    (наименование государственного учреждения)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

получил техническое средство реабилитации ______________________________,

                                                 (наименование

________________________________________________________________________,

                технического средства реабилитации)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ________

________________________________________________________________________.

М.П. республиканского государственного

учреждения - центра социального

обслуживания населения

Направление                        Направление сдано инвалидом (ребенком-

принято организацией               инвалидом)# лицом, представляющим его

                                   интересы)

____ ___________ 20__ г.           ____ ___________ 20__ г.

______________________________     ______________________________________

(должность ответственного лица     (подпись инвалида (ребенка-инвалида)

    организации, принявшей         (лица, представляющего его интересы)

          направление)

______________________________     ______________________________________

           (подпись)                       (расшифровка подписи)

______________________________     ______________________________________

    (расшифровка подписи)          ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (реквизиты документа, на основании

                                     которого лицо представляет интересы

                                         инвалида (ребенка-инвалида)

М.П. организации

Примечание. Отрывной талон к направлению подлежит возврату организацией в

центр социального обслуживания населения.