Приложение N 4. Направление для получения собаки-проводника

Приложение N 4

к Порядку обеспечения инвалидов

собаками-проводниками, включая

выплату ежегодной денежной

компенсации расходов на

содержание и

ветеринарное обслуживание

собак-проводников

Бланк республиканского государственного

    учреждения - центра социального

   обслуживания населения в районах и

     городах Чувашской Республики

                             НАПРАВЛЕНИЕ

                  для получения собаки-проводника

                N ______ от ___ ______________ 20__ г.

     Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество инвалида)

     страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

________________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ______________

__________________ серия ______ N ___________ выдан _____________________

                                                          (дата)

________________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _________________________________________________________,

               (наименование организации, в которую направляется инвалид

                              (далее - организация)

расположен_____ по адресу: _____________________________________________,

для получения собаки-проводника.

     Основания:

     заявление инвалида от ___ ____________ 20__ г.;

     индивидуальная программа реабилитации инвалида N __________ от _____

_______ 20__ г.

     Направление действительно до ___ __________ 20__ г.

_________________________ _________ _____________________ __ _____ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

    лица учреждения)

М.П.

Примечание. В   случае   поступления настоящего направления в организацию

после   выполнения   в     полном объеме обязательств по государственному

контракту   (договору),  заключенному Министерством   здравоохранения   и

социального   развития Чувашской Республики с организацией, организация в

обязательном   порядке    должна    уведомить   об   этом    Министерство

здравоохранения  и  социального развития Чувашской Республики и направить

гражданина,    предъявившего     настоящее направление, в ЦСО для решения

вопроса обеспечения собакой-проводником.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N _______ от ____ ____________ 20__ г.,

выданному _______________________________________________________________

                 (наименование государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. инвалида ________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

_________________________________________________________________________

М.П. республиканского государственного

учреждения Чувашской Республики -

центра социального обслуживания населения

Направление                          Направление сдано инвалидом

принято организацией                 (ветераном)

                                     (лицом, представляющим его интересы)

____ _____________ 20__ г.           ____ _____________ 20__ г.

__________________________________   ____________________________________

  (должность ответственного лица             (подпись инвалида

организации, принявшей направление)  (лица, представляющего его интересы)

_______________________________      ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

_______________________________      ____________________________________

   (расшифровка подписи)             ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (реквизиты документа, на основании

                                          которого лицо представляет

                                              интересы инвалида)

Примечание. Отрывной талон к направлению подлежит возврату организацией в

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской  Республики

вместе   с    документами   для    оплаты в соответствии  с  заключенными

государственными контрактами (договорами).