Приложение N 8. Направление на получение услуг по ремонту слухового аппарата

Приложение N 8

к Порядку обеспечения инвалидов

слуховыми аппаратами, в том числе

с ушными вкладышами

индивидуального изготовления,

и оказания услуг по их ремонту

Бланк республиканского государственного

   учреждения - центра социального

   обслуживания населения в районах и

     городах Чувашской Республики

                             НАПРАВЛЕНИЕ

           на получение услуг по ремонту слухового аппарата 

                  N ______ от ____ __________ 20__ г.

     Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество инвалида)

     страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

________________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ______________

серия _________ N __________  выдан _____________________________________

                                                     (дата)

________________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в __________________________________________________________

                            (наименование организации,

________________________________________________________________________,

        в которую направляется инвалид (далее - организация)

расположен _____ по адресу: ____________________________________________,

для осуществления ремонта слухового аппарата.

     Основание:

     заявление инвалида N _________ от ___ ___________ 20__ г.;

     индивидуальная программа реабилитации инвалида N __________ от _____

________ 20__ г.;

     заключение    медико-технической   экспертизы   по      установлению

необходимости     ремонта  или    досрочной   замены технических  средств

реабилитации N _________ от ___ _____________ 20__ г.

     Направление действительно до ____ ___________ 20__ г.

_________________________ _________ _____________________ __ _____ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

    лица учреждения)

М.П.

Примечание.   В   случае поступления настоящего направления в организацию

после   выполнения   в    полном объеме обязательств по  государственному

контракту   (договору),    заключенному Министерством здравоохранения   и

социального развития Чувашской Республики с организацией, организация   в

обязательном    порядке    должна уведомить    об     этом   Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики  и  направить

гражданина,   предъявившего    настоящее направление, в центр социального

обслуживания    населения в районах и городах Чувашской Республики    для

решения вопроса оказания услуг по ремонту слухового аппарата.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N _______ от ____ ____________ 20__ г.,

выданному ______________________________________________________________.

                   (наименование государственного учреждения)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

оказаны услуги по ремонту слухового аппарата ____________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование технического средства реабилитации)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

________________________________________________________________________.

М.П. республиканского государственного

учреждения - центра социального

обслуживания населения

Направление                          Направление сдано инвалидом

принято организацией                 (лицом, представляющим его интересы)

____ _____________ 20__ г.           ____ _____________ 20__ г.

__________________________________   ____________________________________

  (должность ответственного лица             (подпись инвалида

организации, принявшей направление)  (лица, представляющего его интересы)

_______________________________      ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

_______________________________      ____________________________________

   (расшифровка подписи)             ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (реквизиты документа, на основании

                                          которого лицо представляет

                                              интересы инвалида)

М.П. организации

Примечание. Отрывной талон к направлению подлежит возврату организацией в

центр социального обслуживания населения.